项目编号：ylqxxj-202402

为满足临床及病人诊疗的需求，BXi]=[(-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --h||&#N!
O1对婴儿辐射保暖台进行询价采购，aMg_j?I-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --.po€_#I欢迎有相应供货、服务能力的企业，R@w}AY&-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --{7L9HOl就下列全新货物和相关服务提交密封投标文件。=|j[CuR9-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --vo UzD9z

一、资质文件要求

1、企业法人营业执照（如不是三合一新证，oI1q;[-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --&:(x@@si还需提供税务登记证、组织机构代码证副本） 。9hXob9_-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --G~;S3U
B

2、医疗器械注册证（包括副件：医疗器械产品注册登记表；三类、二类提供注册证，U$RnCs;Z-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --O5yNtDv一类需提供备案凭证）。D& D:kyc
K-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --U}do8Ur7(

3、医疗器械生产企业许可证（三类、二类提供许可证，GW=b@}p-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --Ca}S一类需提供备案凭证）。NGg;%Hq-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --g%xP

4、医疗器械经营企业许可证（三类提供许可证，6) RoMu4-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --*){=*=二类提供备案，D46S-wf,@-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --vPmPT7?y一类不需提供）。VGR)dQ1c-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --COI)M_Hk9

5、代理或经销证明。%{_[f^fWd/-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --^1C%6YjB

6、投标人的身份证明。29tGVIg#H-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --UoM+E=

7、售后服务承诺。rg8J=Gwr-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --tjt(K|[

8、建议提供其它能证明企业规模、技术水平、经济实力、社会信誉的证书等。WVJRgSlW-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --e€.t 

注：以上材料投标文件内可为复印件，g,fE^IYR&-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --${&jIH2加盖投标单位公章。$48d3c3€-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --?U+O/_%

9、法人代表证明或授权委托书（原件，Pqj]3ND-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --$#V9fN加盖投标单位公章）。fK-H/,f-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --oIiZf

10、开具增值税发票。S{tO bx: A-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --+c]CmSI

11、销售廉洁承诺书（格式见附件二，!
n7lqVE-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --izpI5€J原件加盖投标单位公章）。#}Pk5ybC$q-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -- A+49j

12、提供所投标设备器械的主要配置和技术参数。^+€$FQ|,t-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --qycuGOs-

13、所投设备如有易损易耗配件，g4S^?PW
b-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --k?_jTo.x`N需报出相关配件价格及供给医院的优惠价格。wdE ,hm(1 -- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --:[~zr{b+

二、报价须知

1、投标人参加本次招投标活动应当具备《政府采购法》第22条规定条件。u#n%t8uu-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --b:u$x57

2、投标文件接收时间（北京时间）：开始时间：2024年3月16日，+VdbKUuW-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --,ca).U[截止时间：2024年3月21日下午17：00，U?#FLh e-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --9EJP4
%2W截止时间后，X
2CoVY-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --?iMa)Xn将拒绝接收投标方的投标文件。_Y+.T?T-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --Fcfb&/9p投标人在截止时间前须持续关注盱眙县人民医院网站发布的信息（含更正、修改等信息），K2?/XnZ@-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --GD!Gzi0A0否则产生的后果由投标人自行承担。@]Uz€K)HZ-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --T|Pd$a

3、投标文件递交或邮寄地址：淮安市盱眙县洪武大道28号 盱眙县人民医院设备科（8号楼五楼），SsWje-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --lA=jr联系电话： 0517－80811566。fD=Rq;V-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] ---JXa=3

4、投标文件一式三份，fAFg6ved-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --vnPF(m3h5正本1份，a9)s=e`/-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --{;l#WM@3副本2份，k(|;AWh-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --rnz4cW+w9若正本与副本不符，KKZWuG-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --:ItMmiX}以正本为准。f_5J1b-l*-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --r#}eIAv务请密封后加盖投标单位骑缝章（封面注明投标项目名称），lWh^7NQ-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --.Wz/R`(rC|投标文件未按要求密封的作无效投标处理。O(_L!ki4x-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --tBK]v

5、开标地点：盱眙县人民医院 医患沟通办公室。9`Uy7$T-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --Ln h

6、报价人提供的货物必须是全新的、未使用过的原装合格产品。Q1^t&&{:-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --&qlc~

7、上述货物所有价格须用人民币，&&@Z.De[-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --b_e7IL金额单位元表示，2=&)UM+E-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --1=N2k#报价人所报价格应包括运输、装卸、安装、培训等所有费用。IjkH6a0-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --?,O)Y3OG

8、根据采购人要求，75FCbSR-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --h:&-N

3!成交人必须在合同签订见证后15日内供货到位。UF9I5:HQ-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --0Xzy+DYj

9、成交供应商如未在规定时间内与采购人联系签订合同，
8
yUJIG3-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --9Lx_C4将对其做出相应处罚。B0:|OM^-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --PZkb]C%yea

10、投标方应详细阅读本招标文件中所有内容，4tg]l%#!-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --Z0TjF8
投标文件必须对本招标文件中的配置及技术技术参数做出完全响应，U7-MZ:N.-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --A;iD^8[/r投标文件中有详细的配置及技术参数响应表。CRav}kXT-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --:CY$UbX9如供应商提供设备器械不能满足招标方的相关要求，rs1pDL-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --zbVQSSw1招标方有权作废标处理。
B)@V 3cm-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --6q6=%U

11、货物有主要技术指标和运行性能的详细说明；投标人须随投标文件提供注明货物规格型号和主要技术性能参数的产品彩页等。EqZT|u8-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --7`~fJwJ

12、确定成交供应商方式：在完全满足投标文件中要求的相关配置和技术参数的前提下以低价中标（本次采购项目最高限价6万元）。0g3T_YT(v-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --x$g~rg+0Q

13、付款方式:仪器设备到位安装、调试、验收、检测合格、使用正常一个月后付全款，O A
QHgY-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --|L?9k(R*?d合同签订后中标方需支付合同金额的10%作为质保金，#QwDJp2I-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --SC^/T保修期结束后质保金无息退还。,^
Ygr-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --uQN~r8dkM

14、设备保修期：≥3年。|JG2€Aw?-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --b&oS
7r 投标方须保证接到设备故障报修后反应时间不超过2小时，Nm?O
X|-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --_|uT4so12小时内到位维修，TO;V@Q
-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --!Y~O37t_P保修期外对设备实行终身维修，)!1{$,H.-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --0nqKsOR9免收维修费（含差旅费、人工费），hdq,1-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --Htb]RY{W只收配件费。J(ct?#F-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --*Rfj{g,

15、验收标准、方法

15.1、投标方在交货时，v*5t6J|7-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --7J tLRp所供产品必须和投标书中所提供的产品完全一致，V3d|8Mc-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --V5a}C在相关技术人员在场的情况下开箱清点货物，}€_D&)^a-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --LK:qExS组织安装、调试，CcI}^C8s-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --X4BIWf产品必须有合格证、装箱单、产品安装使用说明书、质保单、报关单、检验检疫证明等相关资料和保养、维修所需特殊工具。=;hGo?4€Q-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --,.vlwT-B

15.2、招标方可以邀请有关技术人员，?.b;gwbCN-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --nkjKEl8按照招标文件对所供产品的配置要求、技术性能及投标单位提出的其它技术参数进行验收。ni~S0-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --YE68%`P6

15.3、设备安装后，!yGT__XhG-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --ZF9X-QSw#医院按国际和国家标准及厂方标准进行质量验收。jZx/TKx-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --=L€0U~xY招标方有权委托中国有资格的单位对上述仪器进行校核、安全检测。x=TSsJ-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --oA1}zw[w

16、附件一、婴儿辐射保暖台主要配置和技术参数

附件二、销售廉洁承诺书

法人代表（或委托人）签字：

报价单位（盖章）：

联系电话：

公司地址：

时 间： 年 月 日

附件一：婴儿辐射保暖台主要配置和技术参数

一、主要配置（以下为单台配置）

1、辐射箱主体 1套

2、工作台车(包括机脚、婴儿床、床垫、X 光拍片板) 1套

3、输液架、折叠托盘、储液瓶 1套

4、有机玻璃挡板 4套

5、称重装置 1套

6、医用隔离垫（硅胶垫） 1套

7、负压吸引装置 （含吸引软管、病人端吸引软管等必要的配套装置） 1套

8、皮肤温度传感器 1套

9、血氧探头及延长线 1套

10、呼吸复苏囊 1套

11、记录显示板 1套

12、附件（产品资料、安装调试必备附件等） 1套

注：中标方提供的设备配置不得低于标准配置，WYQ+-qc-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --G-8u^mr-生产日期与安装日期相差不得超过6个月。JrJ+K990a&-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --==cT!1

二、主要技术参数

1、主机:显示屏：≥8.0英寸彩色触摸显示屏。cYwhVt!-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --jRj]Vg;A电源要求：AC220V/50Hz，vDUE CD-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --`sPc{;输入功率：约600VA。9qRh4-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --StM;=/g(a具有数据传输功能。!00?Qvi-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --&Kh8Osd/K

2、温度控制模式：预热模式、手控模式和肤温模式。u}9KZzw-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --41_Iz9sO

3、肤温模式下控制温度范围：≥32℃～37.5℃、温度显示范围：≥5℃～65℃。4O{x?{-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --1J?zs/-q皮肤温度传感器测得的温度与控制温度之差：≤ 0.5℃，NgHDK7-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --j+€)(To床面温度均匀性：≤ 2℃。_a4BMDeF-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --47ejjcp皮肤温度传感器精度误差：≤±0.2℃。L#y%m)N:y-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --&EV$

4、SpO₂显示范围：1%～100%，[4vb?! -- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --DT
E,[
?分辨度：1%。URcss}}z€-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --vn:uCRK(5测量精度：在 70%～100%内，.@c8+$^-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --lm`e(无体动状态下误差：≤±3%。/wX-l-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --=cW#Ea=zDqSpO₂ 报警上限设置范围：50%～100%、报警下限设置范围：45%～95%。V8!r3Re6-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --#G^aS~

5、PR 显示范围：≥25bpm～240bpm，-*%X7wU?o-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --Q-jpNPR分辨度：1bpm ，+[x[UR_-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --,^tj=!{k%测量精度：在30bpm～240bpm内，];e.+uAM-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --EIhdb+=Ob无体动状态下误差：≤±3 bpm。Pm;
*lJ:-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --G`#C`opGPR 报警上限设置范围：80bpm～240bpm，@:ae/S-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --l1+%nGB3下限设置范围：35bpm～180bpm。VGG$kdmMT-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --J.%-JlOE

6、PI 显示范围：≥0.02%～20.00%，Am.E 
b-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --XKD|)|i
Sj显示分辨率：0.01% 。/U3+d@O-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] ---N]V)`/

7、灵敏度设置：Normal、APOD、Max，xkuO=[i-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --Z0Nwo预设为 Normal。z7oC=+)-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --1RBp ?(-

8、FastSAT: 关闭、启用，R~S=]!A+u-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --]oMR_{4oI预设为关闭。/qkogm,5M-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --L44BK-C

9、设备具有报警提示功能，V7u*s:{--- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --g6FA0c@_报警内容为：断电报警，z|=?Ht-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --Bz6R-EW传感器报警，Up=Zp-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --ZTTFtT6偏差报警，XcKwvv-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --]pj?rc D3超温报警，{:-o/
l=p-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --Xk*hs#h设置报警、检查报警、系统报警，Y=o*?Ia-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --@J9; +xk血氧报警，^VU:-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --|Qz#SpO₂上限报警、SpO₂下限报警，JOo|5j-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --A@(L8h 脉搏上限报警、脉搏下限报警，!)aI#$-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --oc`@Mv_{系统提示。,;#Nyu~-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --bHow9J

10、内置式MasimoSpO₂脉搏血氧监测功能，t€No~2Id-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --n*W!N?9=可进行新生儿危重先天性心脏病（CCHD）早期筛查，UAK!Czb-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --k5=(4$1*5+在低灌注和体动状态下可有效测量血氧脉搏。9?RoW4YT[-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --O!€=u!Tk

11、具有二个分类储物柜功能（方便临床护理物品分类）。z)=@-1O-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --hmHM=C7

12、婴儿床四周的有机玻璃挡板可向下翻转或拆卸。7nd&t2E-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --qS9ywz)*

13、内置负压吸引装置，Dpz1.jS-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --(i6w6}a负压调节范围：≥0kPa～22kPa。v@o^z&|b-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --jPqnQ5}储液瓶容量约1000ml。RMwJOJUx-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --kTvPyqgDlO

14、内置称重系统，r@7d}N#-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --[AO_OL8#重量显示精度误差：≤±1%。L=*BN€-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --vzj}q!重量显示范围：≥200g～8000g。P8C|Ph-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --X;_Ey$cp

15、婴儿床四周的有机玻璃档板，{;€[B6$q-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --B~y]Q*?z具有输液管路≥7通道。qG^kh=4e$-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --2I
}Li0^?

16、配置硅胶床垫、新生儿复苏气囊。o|aw-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --LIm9)@

附件二、销售廉洁承诺书

销售廉洁承诺书

根据盱眙县人民医院对医疗器械购销工作的相关要求，M]Nm0!Zg?-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --pkk1H 9为进一步规范医疗器械购销行为，-)d-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --q5yTHrtY营造公平交易、诚实守信的环境，v€,Sz?-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --+vW:5tAv维护正常的医疗秩序和医疗器械经营秩序，Xx8c h-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --€esU` [p5防止购销中不正之风的发生，V7~I~-o{-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --B95L[Jd8P积极配合贵院做好医疗服务工作，cQle4R,t3l-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --trF[-维护本企业的信誉和形象，qnXOEymV-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --+J€But4特作如下承诺：

一、医疗器械生产和经营企业的营销行为，suKqcSHV?K-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --aPV7E@8必须符合国家的相关法律、法规和规章制度，TT]ss-DK-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --$?UIco不得有违纪违规行为。4{BW2L?-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --yO/al{Jm

二、医疗器械生产和经营企业要严把供应质量关，NN[
9N4`-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --ZIZ I3确保所供应医疗器械的质量，6|6yrKx}%-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --;-;;}S按采购合同要求供货。fJHq6
-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --d#aG

三、医疗器械生产和经营企业及其营销人员不得以回扣，A!u^?d-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --w.=`vc提成等不正当手段进行促销；不得以旅游、考察、宴请等各种名义和形式进行促销；不得以任何借口向医院工作人员赠送现金，_-AB%r-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --wjLaOE~|有价证劵和其他物品等，!o8c]-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --(ezE!M&或给予其他不正当利益。UDXQ?A;8-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --TNTSUP

四、医疗器械销售人员，=lzUSOF-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --NOrP?U不得进入医院有关科室及诊疗场所向医师、部门及领导推销产品；不向医院工作人员查询购销工作相关情况。 r|ZnJ-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --te4}2

五、需要举行医疗器械的宣传，bW/?;_j9r-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --;i
~C[3学术讲座、会议、外出学习和参观等活动时，onl(cj-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] ---;_GifbT!F必须报院相关部门备案，Ka`;7-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --y4L?&6由分管院长和主要领导批准后方可安排，{€gjtvG-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --cG}JOQ/不得私自邀请医院职工参加上述活动。4~=@/OGL
-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --XKE6W)M

六、必须积极配合医院对医疗器械购销中有无商业贿赂的调查。pOo
}~#-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --zaC-3mt

如有违反上述承诺，e
hQJ-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --6
M9XM4我们愿意接受取消中标资格、记入不良行为数据库等处理，;ya:-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --aF(yh{直至停止业务往来，[
lRiY-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --@&12@zUzc;以及接受执法执纪部门的其他处理。Qch?Q
S-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --GvE/Oh-

公司名称：

经销企业承诺代表（签章）：

日 期：

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